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医療事故等防止要綱

安全管理のための基本的な考え方
安全管理の体制確保
京都府立医科大学附属病院医療に関する安全管理対策委員会の設置
安全管理責任者（リスクマネジャー）
医療事故発生時の対応
院内におけるニアミス等報告制度
職員の研修及び教育

　　医療事故防止対策に係る取組について

１　安全管理のための基本的な考え方

　高度・先進医療の進展に伴い、診療行為の機能分担が進んだ現代医療においては、1人の患者に多くの医療スタッフが関与するチーム医療が不可欠となっているが、一方、個々のスタッフの間の意思疎通が不十分であったりすると重大な医療事故に繋がる危険性を内包している。

　これまで、本院は、府民の生命と健康を守る中核的施設としての役割を果たし、府民の信頼を得てきたところであり、また、平成8年4月からは「特定機能病院」として、他の医療機関から紹介された患者に高度･先進医療を提供してきたところであるが、重大な医療事故が生じた場合、その信頼はたちどころに損なわれることとなる。　医療事故を防止するためには、診療行為に関わる個々の医療従事者の努力が重要であることはいうまでもないが、高度に細分化･複雑化する医療環境の下では、医療従事者個人の努力に依存した事故防止のみでは限界がある。

　人間は、ミスを犯すものという前提に立ち、個人及び組織によるチェック体制を確立することで医療事故を防止し、府民に対し、安心･安全な医療を引き続き提供していくという責務を果たしていくこととする。

２　安全管理の体制確保

　本院における医療事故を防止するとともに事故発生時に適切に対応するため、京都府立医科大学附属病院医療に関する安全管理対策委員会及び安全管理責任者（リスクマネジャー）を設置する。

３　京都府立医科大学附属病院医療に関する安全管理対策委員会の設置

（１）委員会の組織等

　病院長
　内科系診療部長　2名
　外科系診療部長　2名
　法医学教室教授
　薬剤部長
　看護部長
　事務部長

（２）所管事項

　院内において発生した医療事故及び発生する危険のあった事象についての実態把握とその背景要因の分析と評価
　医療事故の防止のための具体策の策定及び実施
　事故に至るヒューマンファクターの認識のための院内研修の実施
　他の病院における医療事故情報の収集とその院内広報
　事故防止策の定期的な点検の実施と改善

４　安全管理責任者（リスクマネジャー）

（１）安全管理責任者の設置
　　　　各診療科、各中央部門及び各病舎に安全管理責任者を置く。

（２）安全管理責任者は次の職の者を充てる。

　各診療科等は、診療科長又は診療主任。
　各中央部門は、診療副部長。ただし、中央診断部は各室長を、輸血部は部長をもって充てる。
　各病舎は、婦長
　放射線科及び臨床検査部は、上記に加え各技師長を併せて充てる。

（３）安全管理責任者の所管事項

　各現場での日常的な安全管理の点検
　ニアミス、インシデント等を含めた事故報告の取りまとめ
　各現場と病院中央との連絡･調整
　各現場での事故防止に係る研修及び啓発

（４）総括安全管理責任者の設置

病院に総括安全管理責任者を置く。

（５）総括安全管理責任者は次の職を充てる。

　医療に関する安全管理対策委員会の委員である医師1名
　副看護部長1名
　病院管理課長

（６）総括安全管理責任者の所管事項

　病院全体の日常的な安全管理施策の企画立案
　安全管理責任者会議の掌理

５　医療事故発生時の対応

（１）事故への処置及び状況確認

　医療事故発生時には、医療従事者は患者の安全･救命を最優先にして処置にあたるものとする。
また、当事者又は発見者は、応援スタッフを招集し、単独での処置は避ける。

（２）事故の報告

　事故発生後、速やかに当事者又は発見者は、当該所属長を通じ、別添事故報告書様式-１）により、病院長に報告するものとする。
　緊急の場合は、口頭でもよいが、事後に必ず報告書により報告するものとする。

（３）誠実で速やかな患者又は家族等への説明

　事故の状況、必要な処置等については、患者又は家族の身体･精神状態を考慮しつつ、事実を誠実に、かつ速やかに説明し、承諾を得るものとする。
　説明については、当事者及び主治医が当るものとし、場合により所属長も同席する。
　説明の内容については、説明内容報告書（様式-２）により、所属長が病院長へ報告するものとする。

（４）証拠書類の整理

　診療録には、事故発生前後の状況を詳細に記録し、実施した処置等内容、家族への説明等について詳細に記録するものとする。

（５）事故原因等の調査及び事故に対する対応

　報告を受けた病院長は、早急に医療に関する安全管理対策委員会を開催し、事実関係の把握に努め、速やかに事故原因を調査究明し、必要な対応について検討を行う。
　また、患者、家族等に対する対応について検討するものとする。

（６）病理解剖

　死亡事故の場合は、警察当局の指示による対応をする場合を除き、極力病理解剖を家族に勧めるものとする。

６　院内におけるニアミス等報告制度

（１）趣　　旨

　病院内における安全管理に関する問題点を把握し、その分析を通じて病院組織としての医療事故防止の改善策の検討に資するため、病院内で発生したニアミス（事故は発生したが、患者に傷害を及ぼすには至らなかった事例）及びインシデント（事故には至らなかったが、ヒヤリとしたハッとした事例）の報告体制を定める。

（２）ニアミス等の報告

　ニアミス又はインシデントの発生後、速やかに当事者又は発見者は、ニアミス報告書（様式一3）又はヒヤリ･ハット（インシデント）報告書（様式一4）により、報告書を作成し、各安全管理責任者に報告する。
　安全管理責任者は、所属長へ報告するとともに、所管する総括安全管理責任者に報告を行う。
　総括安全管理責任者は、ニアミス報告書及びヒヤリ･ハット（インシデント）報告書を取りまとめ上、病院長及び医療に関する安全管理対策委員会へ報告する。

（３）医療に関する安全管理対策委員会でのニアミス報告等の分析等

　医療に関する安全管理対策委員会は、ニアミス等の集計及び分析を行い、必要に応じてマニュアルの作成等必要な指示を行うものとする。
　また、職員等への周知が必要なものについては、適宜、会議等において周知を図るものとする。

７　職員の研修及び教育

　医療事故防止の取り組みを進める上で、職員一人ひとりが安全に対する意識を高め、対応能力の向上を図ることが重要であり、職員の教育･研修が果たす役割は極めて大きい。
　医療に関する安全管理対策委員会は、院内職員に対し体系的な安全教育を実施し、また、事故報告書等により集積された新しい情報を提供することにより、安全意識の低下を防ぐため、職員研修を実施するものとする。

（１）系統的な学習機会の提供

　新規採用職員には、オリエンテーション等の中で、事故防止の基本と安全を確保するために必要な技術指導を行うとともに、事故を起こす当事者になり得ることの自覚を促がす。また、各現場においては、着任後送やかにリスクマネジャーによる事故に遭遇した際の対応方法や報告手順等について周知徹底する。
　指導的立場に立っ中堅の職員に対しては、個人の事故予防のみならず安全確保のための環境整備や指導方法についての研修も実施する。

（２）リスクマネジャー会議の開催