乳腺腫瘍コア生検・マンモトーム生検


独立行政法人国立病院機構　大阪医療センター　臨床検査科
竹田雅司

乳腺腫瘍の確定診断には一般的に穿刺吸引細胞診を行い、確定のつかない場合、あるいは画像診断その他との間に乖離がある場合などにはコア生検、場合によっ てはマンモトーム生検が行われる。乳腺腫瘍のコア生検は比較的低侵襲であり、また細胞診には線維腺種などover diagnosisをきたしやすい病変もあることから上記のような場合には積極的に行うべき診断手技といえる。コア生検は多くの施設ではエコーガイド下に 行われ、1cm以下の小さな腫瘤でも採取されることが多く、確定診断には非常に有用な検査である。　　
しかしながらその検体は小さく、診断に苦慮することもあり、また臨床上、画像上悪性を疑われながら腫瘍が含まれない場合、あるいは良性病変のみが含まれて いる場合も起こりうる。このような場合には、臨床医との連絡をとり臨床所見と対比し次の診断あるいは治療方針を決定する必要がある。そのような例を提示す る。
また、微小石灰化病変に対しステレオガイド下のマンモトーム生検も行われるが、提出検体中に微小石灰化を確認できない場合もある。微小石灰化が良性石灰化 であるか、癌に伴うものであるかの鑑別は治療あるいは検査方針を立てる上で非常に重要なポイントになる。マンモトーム生検検体は太さが約２-３ｍｍあるた め１スライスでは石灰化が検出できない場合が多々ある。そのような場合は深切り切片の作成など病変の検出を試みる必要がある。深切り切片の作成が有用あっ た症例を提示する。
 

病理医が20分で理解できる超音波検査の基本原理と乳腺画像の話

大津市民病院 病理科
岸本　光夫

　病理医は、臨床経過・肉眼所見・顕微鏡所見を考え合わせて、手術切除標本や病理解剖の病理診断を行っている。また、生検や細胞診においては、画像所見が 肉眼所見の代役となる。しかし、病理医が画像所見を理解しなければ、その情報を十分に活用することができない。画像所見は病変の病理組織学的性状を反映し た影絵であり、極論すれば、同じものを異なった手段で見ているにすぎない。今回は、乳癌症例を用いて、超音波検査の基本原理について簡単にお話しする。
　超音波とは「聞くことを目的としない音波のこと」であり、（高校の物理の授業で習った）「音」の性質を思い出してもらえれば、病理医にとって超音波画像 の読影は決して困難ではない。超音波画像は、病変の病理組織学的性状が超音波の物理学的特性によって表現されたものであり、病理組織像の特徴が描出されて いるからである。
　思い出していただきたい音波の性質は、反射・屈折・減衰の3つである。［反射］音波は音響特性インピーダンス（簡単に言うと、音を伝える性質）の異なる 媒質の境界で、その一部が反射する。［屈折］音速の異なる媒質の境界に、ある角度で入射するとき、音波は屈折する。［減衰］吸収・拡散・散乱により、音波 は減衰する。
　新たに知っていただきたいものは、超音波検査装置のモニター表示における補正の仕組み（STC：sensitivity time control）だけである。超音波探触子（プローブ）は、音波を出した後、即座にその反射波を受信する。いわば、ピッチャーが一瞬にしてキャッチャーに 変身するという、一人二役を担っている。そして、音波の発信から受信までの時間をもとに、反射した地点（プローブからの距離）を算出し、反射波の強さと反 射地点を地図のごとくモニターに描出する。しかし、音波は生体内を伝搬していく段階で、反射や減衰により減弱する。すると、遠距離（深部）からの反射波の 受信信号は近距離（浅部）からのものより弱くなってしまうため、近距離は明るくて遠距離は暗いモニター表示となってしまう。これでは見づらいので、深部反 射波の感度を上げて、結果的に浅部反射波と深部反射波を同じ明るさの信号として描出するように補正する装置が付いている。これがSTCである。
　このような性質をもとに、内部エコー・後方エコー・境界エコー・外側エコーの意味する病理組織構築パターンを考え、乳頭腺管癌、充実腺管癌、硬癌、粘液癌、悪性リンパ腫の超音波画像について概説する。
腫瘤の内部エコーが減弱している場合、内部からの反射波がないということを意味し、その原因は2つに分けられる。ひとつめは、超音波が腫瘤内部で吸収や散 乱により減衰するときで、その場合に後方エコーは減弱する。このような画像を呈する腫瘍として、内部に硬化した線維性間質を豊富にもつ硬癌が代表的であ る。もうひとつは、超音波が腫瘤内部を通過（反射せずに伝搬）するときで、その場合に後方エコーは増強する。後方エコーの「増強」は、STCによる、一種 のアーチファクトである。細胞がぎっしりと配列した腫瘍の場合にこのような画像を呈し、充実腺管癌や悪性リンパ腫が代表的である。
　腫瘤の内部エコーがある場合は、内部からの反射波があるということを意味し、音響特性インピーダンスの異なる構造物が腫瘤の内部に混在する状態を表している。粘液癌がその代表である。
　境界エコーとは、腫瘤の前部辺縁における反射波のことをいう。腫瘍の辺縁で、音響特性インピーダンスの異なる媒質、すなわち癌細胞と間質（膠原線維や脂 肪組織）が複雑に交じり合っているために、たくさんの反射波が生じている状態を意味し、硬癌や浸潤性小葉癌に特徴的である。
　外側エコーは超音波の屈折によるものであり、腫瘤の境界が平滑で明瞭な場合に観察される。線維腺腫が代表的であるが、このような境界性状を示す悪性腫瘍の場合にも見られる。
　実際には、このような典型像を示さない乳腺症例も多い。日ごろ、複数の組織型から成る乳癌を当然のごとく見ている病理医にとって、その理由を理解するのは容易であろう。超音波画像所見について、最も正確かつ詳細に検討できるのは病理医である。これを結語としたい。
 


線維腺腫内に発生する癌：穿刺吸引細胞診(FNA)ではどのように見られるか？


市立豊中病院　病理　
花田　正人

線維腺腫は乳腺の良性腫瘤性病変の中で多くを占め、FNAの対象となることが多い。その検査の目的は、気になる”しこり”が良性 か悪性かの峻別はもとより、FNAの所見から線維腺腫と診断することにあるとされている。しかし、一方では、稀に線維腺腫内に癌（その殆どは非浸潤癌）が 発生することも知られている。もしそのような腫瘤からFNAが施行されたら、細胞診ではどのように見えるのであろうか？最近経験した例を提示し、線維腺腫 のFNA診断の問題点に言及したい。
 



乳癌診療における病理医との連携


岡本クリニック／神鋼病院　乳腺科　　
小西　豊

　現在乳癌の診療において様々な分野で病理医の力と協力が必要で、病理医との密な連携がなくして乳癌診療は成り立ちません。
　乳癌診療の現況と進歩を紹介してながら私たち乳腺専門医が病理医に御願いしたいことにつて述べます。
　まず、2006.7.6.の日本乳癌学会評議委員会で規約委員会から、乳腺腫瘤の組織学的分類で、乳管腺腫、腺筋上皮腫、浸潤性微小乳頭癌、器質乳頭 癌、乳腺線維症の5 組織型が新たに採用されたとの報告がありました。診断名の追加を御願いします。乳腺腫瘤の組織診断で最も苦慮されているのは、乳頭状病変の鑑別診断と思い ます。外科側からの質問ですが、鑑別困難例の取り扱いはどうなっていますか。
　腫瘍を縮小させ温存術を可能にする、抗がん剤の効果を生体で見ることを目的に術前化学療法が積極的に施行されています。術前化学療法施行例では、組織学的治療効果の判定が欠かせません。
　最近手術手技で大きな変化があります。それは、センチネルリンパ節生検で、標準的手技として認められつつあります。微小転移の確実な診断が必要です。 2mm以下の微小転移の臨床的意義については検討中ですが、AJCC( American Joint Committee on Cancer ) は詳細なリンパ節転移の状況の記載を求めています。そこで、微小転移を確実に診断するため摘出したリンパ節を長軸方向に2mmの間隔で切片を作成したり、 抗サイトケラチン抗体で免疫組織染色を行っている施設もあります。
　術後の再発を抑制するために乳癌では術後補助療法が重要で、病理診断により術後補助療法の治療方針が決定されます。St. Gallen 2005のコンセンサスレポートで、再発リスク分類のリスクファクターとして従来の年齢、病理学的腫瘍径、Gradeに、peritumoral vasucular invasionとHER2/neu geneの２項目が加えられました。また、内分泌療法反応性が、内分泌反応性、内分泌反応性不確実そして内分泌非反応性の３つのカテゴリーに分類されまし た。
　今後も病理の先生にお願いする事項がどんどん出てくると思いますが、宜しくお願い申し上げます。